Avaliar uma úlcera de perna exige olhar abaixo do que a própria lesão mostra
Aldemar Araujo Castro
Médico CRM-AL: 3296
Cirurgião vascular RQE: 2907
Criação: 30/10/2026
Atualização: 30/10/2026
Palavras: 1491
Tempo de leitura: 7 minutos
Troco o curativo
o sapato aperta ainda
o mesmo lugar
Resumo. Este texto usa a metáfora do iceberg para orientar a avaliação da úlcera de membro inferior. Parte do exame local da ferida, mostra por que descrever a lesão não equivale a diagnosticá-la e desce, camada por camada, ao mecanismo causal, aos fatores que impedem a cicatrização e às condições de vida do paciente. Apoia-se nas diretrizes de doença venosa crônica, de isquemia que ameaça o membro e de pé diabético, além do consenso europeu sobre feridas atípicas. Discute a reavaliação diante da ferida que não evolui e a prevenção da recidiva depois do fechamento.
A úlcera visível é a ponta de um conjunto que inclui a causa, as barreiras ao reparo e a vida do paciente.
Introdução
Imagine o primeiro atendimento de um estudante no ambulatório de feridas. Ele remove a cobertura, mede a lesão com a régua de papel, anota a porcentagem de esfacelo, descreve o exsudato e a borda macerada. A descrição sai impecável. O preceptor então pergunta: por que esta ferida existe? O estudante hesita, porque tudo o que observou responde a outra pergunta, a de como a ferida está.
Essa hesitação é comum e reveladora. A úlcera de membro inferior oferece ao examinador uma superfície rica em detalhes, e é tentador tomar essa riqueza pelo diagnóstico. A metáfora do iceberg ajuda a corrigir a perspectiva: o que se vê acima da linha d’água é a menor parte da massa. Abaixo dela estão o mecanismo que produziu a lesão, os fatores que impedem o reparo e, na base, a vida concreta da pessoa que precisa executar o tratamento.
Este texto percorre essas camadas na ordem em que o raciocínio clínico deveria descer por elas. O objetivo não é ensinar a escolher uma cobertura, mas mostrar por que essa escolha, isolada, raramente basta.
Na superfície: descrever não é diagnosticar
O exame local é indispensável. Localização, formato, profundidade, aspecto do leito, quantidade e natureza do exsudato, características da borda e da pele ao redor compõem um retrato que orienta o cuidado imediato e permite acompanhar a evolução ao longo das semanas. Uma descrição padronizada também protege a comunicação entre profissionais.
O problema começa quando o retrato é confundido com a explicação. Dizer que uma úlcera tem tecido de granulação pálido e exsudato moderado informa o estado da ferida naquele dia; não informa o que a abriu. A superfície, contudo, já oferece pistas etiológicas. Uma lesão rasa e extensa na região do maléolo medial, cercada de dermatite e hiperpigmentação, sugere hipertensão venosa. Uma lesão profunda e dolorosa sobre um dedo ou no dorso do pé, com leito pálido e pele fria, faz pensar em isquemia. Uma úlcera plantar indolor, circundada por calosidade, aponta para neuropatia e sobrecarga mecânica.
São hipóteses, e não conclusões. O exame da ferida é o ponto de partida da investigação, e o erro mais frequente do iniciante é encerrá-la nesse ponto.
Abaixo da linha d’água: o mecanismo da lesão
Toda úlcera crônica tem uma causa que atua sobre o tecido. Nos membros inferiores, os mecanismos mais frequentes são quatro: a hipertensão venosa crônica, a redução da perfusão arterial, a perda da sensibilidade protetora e a pressão ou o trauma repetitivo sobre áreas vulneráveis. Na prática, eles não se excluem. O mesmo paciente pode ter insuficiência venosa e doença arterial periférica, ou neuropatia diabética associada a isquemia, e a etiologia mista muda o tratamento.
O exemplo mais didático é a compressão. Ela é a base do tratamento da úlcera venosa, mas pode agravar a lesão de um membro com perfusão insuficiente. Por isso as diretrizes europeias para doença venosa crônica recomendam avaliar a circulação arterial, com medida do índice tornozelo braço, antes de prescrever terapia compressiva (De Maeseneer et al., 2022). A pergunta sobre a causa, portanto, não é acadêmica: ela determina o que é seguro fazer.
Quando a suspeita recai sobre a isquemia, o raciocínio se torna urgente. As diretrizes vasculares globais definem a isquemia crônica que ameaça o membro como a presença de doença arterial periférica associada a dor em repouso, gangrena ou úlcera com mais de duas semanas de evolução, e recomendam encaminhamento urgente ao especialista vascular de todo paciente com essa suspeita (Conte et al., 2019). O mesmo documento preconiza a medida objetiva da perfusão, com preferência pelas pressões digitais, e o estadiamento da ameaça ao membro pela classificação que combina ferida, isquemia e infecção. Uma úlcera arterial tratada apenas com curativos é, nesse cenário, um atraso diagnóstico com risco de amputação.
Existe ainda um grupo que o estudante tende a esquecer: as feridas atípicas. Pioderma gangrenoso, vasculites, vasculopatias oclusivas, calcifilaxia e neoplasias cutâneas, entre outras condições, podem se apresentar como úlceras de perna e simular os padrões clássicos. O documento da European Wound Management Association (EWMA) sobre o tema propõe um algoritmo de avaliação sistemática justamente porque essas lesões costumam ser reconhecidas tarde, depois de longos períodos de tratamento ineficaz (Isoherranen et al., 2019). Localização incomum, dor desproporcional, bordas violáceas ou solapadas e falha de resposta ao tratamento da causa presumida são sinais que justificam suspeitar de outro diagnóstico.
Tudo isso exige que o exame saia da ferida e alcance o membro e o organismo: pulsos, enchimento capilar, edema, varizes, sensibilidade, deformidades, áreas de apoio, calçado, além das doenças de base, dos medicamentos em uso e dos antecedentes.
O que mantém a ferida aberta
Identificar a causa não encerra a descida. A agressão que iniciou a lesão frequentemente continua presente, e outros fatores se somam a ela. Uma úlcera venosa não cicatriza enquanto a hipertensão venosa não for controlada; uma úlcera neuropática plantar não cicatriza enquanto o paciente continuar pisando sobre ela.
O pé da pessoa com diabetes é o modelo mais bem estruturado dessa integração. As diretrizes práticas do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) organizam o tratamento da úlcera em componentes articulados: tratamento da infecção, avaliação e, quando indicado, restauração da perfusão, alívio da sobrecarga, controle metabólico, cuidado local e educação da pessoa e de seus cuidadores (Schaper et al., 2024). O alívio da pressão é descrito como pedra angular, com preferência por dispositivos não removíveis até o joelho para úlceras plantares neuropáticas. O mesmo documento recomenda considerar investigação vascular urgente quando a úlcera não cicatriza em quatro a seis semanas, apesar de boa conduta.
A lição se generaliza para além do diabetes. A cobertura protege a ferida, controla o exsudato e favorece um ambiente adequado ao reparo, mas é apenas uma das decisões. Edema não tratado, infecção não reconhecida, desnutrição, doença renal, controle glicêmico precário e perfusão insuficiente podem anular o efeito do melhor curativo disponível. Diante de cada ferida, três perguntas orientam essa camada: há condições para este tecido cicatrizar, o mecanismo de agressão continua atuando e o tratamento está alcançando os fatores que de fato importam.
A base do iceberg: a vida de quem cuida da ferida
Uma prescrição pode estar tecnicamente correta e ser inviável na rotina de quem precisa cumpri-la. A bandagem compressiva exige que alguém a aplique corretamente; o dispositivo de descarga exige que o paciente consiga trabalhar, dirigir e cuidar da casa com ele; o curativo diário exige material, água limpa, tempo e, muitas vezes, uma segunda pessoa.
Por isso, perguntar como o paciente chega ao serviço, se tem acesso aos insumos, se compreendeu as orientações, se consegue realizar o cuidado sozinho e se o trabalho permite seguir o plano faz parte da avaliação clínica, e não é cortesia. As diretrizes do IWGDF incluem fatores psicossociais, isolamento social, dificuldade de acesso ao cuidado e restrição financeira entre os elementos que interferem no desfecho (Schaper et al., 2024), e o documento da EWMA sobre feridas atípicas dedica um capítulo à perspectiva do paciente (Isoherranen et al., 2019).
O rótulo de falta de adesão costuma encerrar essa conversa antes que ela comece. Antes de atribuir o insucesso ao paciente, convém identificar quais barreiras estão presentes. Um plano de cuidado precisa ser construído com a pessoa e caber na vida dela.
Quando a ferida não evolui
A ausência de progresso é um dado clínico, e não um acidente. Quando a úlcera estaciona, o caminho não é trocar de cobertura sucessivamente, mas reavaliar o conjunto: o diagnóstico etiológico está correto, algum mecanismo foi subestimado, surgiu infecção ou outra complicação, o paciente consegue executar o plano?
Essa revisão inclui considerar de novo as feridas atípicas e, quando a lesão não responde ao tratamento adequado da causa presumida ou apresenta características incomuns, discutir a biópsia, que pode revelar vasculite, pioderma ou malignidade (Isoherranen et al., 2019). Inclui também reavaliar a perfusão, cuja deterioração silenciosa pode explicar uma úlcera que deixou de responder (Schaper et al., 2024).
Depois do fechamento
A cicatrização é um objetivo legítimo, mas não encerra a história. Na doença do pé diabético, a recorrência é tão frequente que se recomenda falar em remissão em vez de cura: estima-se que cerca de 40% dos pacientes tenham nova úlcera no primeiro ano após a cicatrização (Armstrong et al., 2017). O pé recém-cicatrizado é, portanto, um pé de alto risco, que exige acompanhamento contínuo, calçado adequado e educação para o autocuidado.
O raciocínio vale para as demais etiologias. Se a causa permanece, a pele fechada é apenas a superfície restaurada de um iceberg que continua lá.
Considerações finais
A metáfora do iceberg propõe ao estudante de medicina uma forma de examinar e de pensar. Observar a lesão com precisão é o primeiro passo; investigar o mecanismo que a produziu, os fatores que a mantêm e as condições em que a pessoa vive é o que transforma a descrição em diagnóstico e o curativo em tratamento. As diretrizes vasculares e do pé diabético, embora tratem de doenças distintas, convergem nesse ponto: o cuidado local só funciona quando o restante do iceberg também é tratado.
A ferida mostra onde o tecido se rompeu. A avaliação clínica procura compreender por que isso aconteceu e o que precisa mudar para que o reparo seja possível. Diante da próxima úlcera, a pergunta que vale levar para o leito do paciente não é qual cobertura usar, mas o que existe abaixo da superfície que ainda não foi visto.
Fontes
[1]. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMra1615439
Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1615439
Comentário: revisão de referência sobre a fisiopatologia da úlcera do pé diabético e, sobretudo, sobre sua recorrência. Propõe tratar o pé cicatrizado como pé em remissão, ideia que sustenta a seção sobre o que acontece depois do fechamento. A estimativa de recidiva em torno de 40% no primeiro ano, derivada da síntese de estudos de incidência, dá a dimensão do problema.
[2]. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
DOI: https://doi.org/10.1002/dmrr.3657
Disponível em: https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
Comentário: síntese prática das sete diretrizes do International Working Group on the Diabetic Foot. Organiza o tratamento da úlcera em componentes integrados (infecção, perfusão, alívio da sobrecarga, controle metabólico, cuidado local e educação) e reconhece barreiras psicossociais e de acesso. É o modelo usado no texto para mostrar que a cobertura é apenas uma das decisões do tratamento.
[3]. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
Comentário: diretriz europeia de doença venosa crônica, com capítulo dedicado à úlcera venosa. Fundamenta a afirmação de que a compressão, pilar do tratamento venoso, exige avaliação arterial prévia, o que ilustra como a identificação do mecanismo condiciona a segurança da conduta. Está disponível em acesso aberto.
[4]. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S.e40.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.02.016
Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.02.016
Comentário: diretriz conjunta das sociedades americana, europeia e mundial de cirurgia vascular. Define a isquemia crônica que ameaça o membro, inclui a úlcera com mais de duas semanas entre seus critérios e recomenda encaminhamento urgente ao especialista. Sustenta, no texto, o alerta de que a úlcera arterial tratada apenas com curativos representa atraso diagnóstico.
[5]. Isoherranen K, O’Brien JJ, Barker J, Dissemond J, Hafner J, Jemec GBE, et al. Atypical wounds: best clinical practice and challenges. J Wound Care. 2019;28(Sup6):S1-S92.
DOI: https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.Sup6.S1
Disponível em: https://ewma.org/wp-content/uploads/2024/02/JWC-EWMA-supplement_Atypical-Wounds_March-2019.pdf
Comentário: documento da European Wound Management Association sobre feridas de causa inflamatória, neoplásica e de doenças crônicas menos comuns. Oferece um algoritmo de avaliação sistemática, discute a histologia e inclui a perspectiva do paciente. Ampara as passagens sobre feridas atípicas, sinais de alerta e indicação de biópsia diante da ferida que não evolui.
Pontos para Recordar
- A descrição da úlcera informa como a ferida está, mas não explica por que ela surgiu nem o que a mantém aberta.
- Hipertensão venosa, isquemia, neuropatia e pressão repetitiva são os mecanismos mais frequentes das úlceras de membro inferior e podem coexistir no mesmo paciente.
- A compressão, base do tratamento da úlcera venosa, deve ser precedida de avaliação da circulação arterial.
- Úlcera de membro inferior com mais de duas semanas em paciente com doença arterial periférica sugere isquemia que ameaça o membro e justifica encaminhamento urgente ao especialista vascular.
- No pé diabético, o alívio da sobrecarga mecânica é tão essencial quanto o tratamento da infecção, a avaliação da perfusão e o cuidado local.
- Acesso ao serviço, disponibilidade de materiais, compreensão das orientações e rotina de trabalho fazem parte da avaliação clínica e precedem qualquer atribuição de falta de adesão.
- A ferida que não evolui exige reavaliação do diagnóstico, inclusive de causas atípicas, e o pé diabético cicatrizado deve ser acompanhado como pé em remissão.
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